Психічні розлади при резистентній скроневій епілепсії та їх динаміка на різних етапах відновного лікування

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Високі показники захворюваності на епілепсію, переважно за рахунок її симптоматичних форм, етіологічна і клінічна гетерогенність епілепсії, значна питома вага психічних розладів, істотна частка резистентних форм,інвалідизація і соціальна дезадаптація хворих, тривала і дорога терапія визначають медичну і соціальну значущість проблеми, а її рішення набуває особливої актуальності (Голубков О.З., 2002; Дзяк Л.А., 2001; Дубенко А.Е., 2202, 2006, 2008; Карлов В.А., 1990-2009; Литовченко Л.А., 2002; Мельник В.И., 1995, 1998; Михайлов Б.В., 2003; Мищенко Т.С., 2008; Мухин К.Ю., 2000, 2005).

Проблема патогенезу психічних порушень при епілепсії достатньо складна, оскільки ці розлади є складовими єдиного патологічного процесу (Болдырев А.И., 2000, 2001; Абрамов В.А., 2008; Громов С.А., Киссин М.Я., 2006; Максутова А.Л., 2001; Мар’єнко Л.Б., 2006; Полянский Д.А., Калинин В.В., 2009; Юр’єва Л.М., Носов С.Г., 2007). Успіхи сучасної епілептології дозволяють віднести епілепсію до курабельних захворювань (Воронкова К.В., 2008; Гехт А.Б. і співавт., 1999 та ін.). Водночас саме скронева епілепсія (СЕ), яка є однією з поширених форм у дітей і дорослих, відрізняється несприятливим перебігом з резистентністю до терапії, різноманітними психічними розладами різного ступеня вираженості (Бачериков А.М., 2011; Громов С.А., 2004, 2005; Зенков Л.Р., 1999-2009; Скрябин В.В. з співавт., 2005).

Інтерес дослідників до вивчення психічних розладів при епілепсії останнім часом пов’язаний з оцінкою впливу протиепілептичних препаратів (ПЕП) на стан психічних функцій і поведінку хворих, плануванням і прогнозом результатів нейрохірургічних втручань, реабілітаційних заходівзначною мірою саме при резистентних формах епілепсії (Зав’язкіна Н.В., 2002; Захаров В.В., 2006; Лапоногов О. О. з співавт.,2008; Яхно Н.Н., 2006; Aldenkampf А. P., 2003; Besag F. M., 2004 та ін.). В зв’язку з цим актуальним є вивчення зв’язку психічних розладів з показниками пароксизмального процесу і наявністю фармакорезистентності. Раннє виявлення психічних розладів та оцінка їх динаміки у хворих з пароксизмальною активністю дозволяє прогнозувати не тільки темп розвитку, в тому числі і формування резистентності до ПЕП, але і значною мірою обирати тактику лікування, в тому числі і нейрохірургічну.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри психіатрії, загальної та медичної психологіїДніпропетровської державної медичної академії за темою «Роль соматопсихічних взаємодій у ґенезі психічної, соціально-психологічної дезадаптації осіб із соматичними порушеннями» (№ державної реєстрації 0104U000180).

Мета роботи:встановити закономірності формування психічних розладів у хворих на скроневу епілепсію, резистентну до протиепілептичних препаратів, та оцінити їх динаміку на різних етапах відновного лікування.

Задачі дослідження:

1.Визначити стан психічних функцій при резистентних формах епілепсії.

2.Дослідити динаміку психічних розладів при скроневій епілепсії на різних етапах відновного лікування.

3.Встановити клінічні характеристики, що беруть участь у формуванні фармакорезистентності.

4.Дослідити соціально-демографічні та нейрофізіологічно-анатомічні характеристики перебігу фармакорезистентної скроневої епілепсії.

5.Оцінити взаємозв’язок вираженості когнітивно-психологічних порушень та соціально-демографічних, клініко-лабораторних даних із результатами нейровізуалізаційного, електрофізіологічного обстеження.

6.Розробити науково-обґрунтовані рекомендації з ранньої діагностики і корекції психічних розладів у хворих на скроневу епілепсію.

Об’єкт дослідження:хворі на скроневу епілепсію, резистентну до протиепілептичних препаратів.

Предмет дослідження: клінічні та електро-анатомічні характеристики скроневої епілепсії, психічні розлади, когнітивні функції, якість життя, ефективність оперативного і консервативного лікування.

Методи дослідження: клініко-анамнестичний, психопатологічні, психодіагностичні, психометричні, нейрофізіологічні (ЕЕГ, ЕхоЕГ), нейровізуалізаційні (КТ, МРТ), статистичні.

Наукова новизна результатів дослідження. В результаті комплексного клінічного, патопсихологічного, нейрофізіологічного, нейровізуалізаційного і нейропсихологічного досліджень систематизовані дані про закономірності перебігу фармакорезистентних форм скроневої епілепсії у дорослих.

Вперше проведено порівняльний аналіз психічних розладів хворих при фармакорезистентному і доброякісному перебігу скроневої епілепсії. У всіх хворих на фармакорезистентну скроневу епілепсію діагностовано психічні розлади, включно з порушеннями пізнавальних процесів різного ступеня вираженості. Доведено, що в структурі пізнавального (когнітивного) дефіциту виявляються порушення мнестичних функцій, уваги і мислення, які корелюють з показниками пароксизмального процесу.

Визначена тактика лікування хворих на скроневу епілепсію, яка має бути диференційованою і спрямованою не тільки на зникнення або зменшення частоти нападів, але і на збереження психічних функцій. Отримані нові дані, які свідчать про здатність психічних розладів, зокрема у сфері пізнавальних процесів, при комплексному відновному лікуванні регресувати тією чи іншою мірою.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що вони стали підставою для:

-обґрунтування доцільності проведення комплексної клінічної, патопсихологічної та нейропсихологічної оцінки порушень психічних функцій у хворих на скроневу епілепсію, резистентну до протиепілептичних препаратів, для верифікації клінічних особливостей перебігу захворювання;

-обґрунтування доцільності використання запропонованих підходів до діагностики і раціонального вибору лікувальної тактики у хворих на резистентну до психофармакотерапії скроневу епілепсію;

-запровадження в практичну діяльність лікарів епілептологів і психіатрів критеріїв оцінки і методів корекції психічних розладів, зокрема когнітивних порушень, при скроневій епілепсії, що сприятиме ранній діагностиці, своєчасному вибору адекватної лікувальної тактики і реабілітаційних заходів, покращанню якості життя таких хворих.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи наступних лікувально-профілактичних закладів:

обласний комунальний заклад «Психоневрологічний диспансер м.Кривий Ріг». Акт впровадження від 16.11.2009 р. №34 «Якість життя хворих на епілепсію з тривожними та депресивними розладами»;

комунальний заклад «Дніпропетровська обласна клінічна психіатрична лікарня». Акт впровадження від 05.01.2010 р. №1 «Діагностика та лікування хворих на скроневу епілепсію»;

міська лікарня №14 м. Дніпропетровська (Дніпропетровський психоневрологічний диспансер). Акт впровадження від 12.01.2010 р. №4 «Діагностика та лікування хворих на скроневу епілепсію»;

КЗОЗ «Дніпродзержинська міська лікарня №1» (психіатрична). Акт впровадження від 21.06.2010 р. №866/01 «Оптимізація лікування хворих на епілепсію»;

обласний комунальний заклад «Психоневрологічний диспансер м.Кривий Ріг». Акт впровадження від 03.09.2010 р. №22 «Доклінічна діагностика епілепсії за даними динаміки когнітивних розладів»;

Нікопольська міська психоневрологічна лікарня. Акт впровадження від 15.10.2010 р. №10 «Діагностика та лікування хворих на скроневу епілепсію»;

міська лікарня №14 м. Дніпропетровська (Дніпропетровський психоневрологічний диспансер). Акт впровадження від 12.01.2010 р. №4 «Оптимізація лікування хворих на епілепсію»;

у навчальний і науковий процес на профільних кафедрах Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок автора. Дисертація є особистою науковою працею автора. Дисертантом особисто проведені науково-інформаційний пошук в медичній і патентній літературі, клінічні дослідження і статистичні розрахунки. Автор брав безпосередню участь в розробці лікувально-діагностичних, профілактичних і реабілітаційних програм, самостійно провів узагальнення і інтерпретацію результатів дослідження, підготував наукові праці до публікації, сформулював висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на: науково-практичній конференції, присвяченій 110-річчю Дніпропетровської обласної клінічної психіатричної лікарні (Дніпропетровськ, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Возрастная нейропсихология и нейропсихиатрия» (Київ, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе РФ» (Санкт-Петербург, 2008), Всеросійській конференції з міжнародною участю «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009), науково-практичній конференції «Сучасні методи лікування захворювань психогенного походження (ХІІІ Платонівські читання)» (Харків, 2010).

Публікації.За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 15 наукових праць, зокрема 10 статей у виданнях ВАК України, інші – в матеріалах конгресів, з’їздів, конференцій.

Структура і обсяг дисертації.Дисертацію викладено на 174 сторінках тексту. Роботу ілюстровано 26 таблицями, 11 рисунками. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, що містить 256 робіт (153 вітчизняних, 103 зарубіжних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.Комплексне дослідження проводилось з 1995 по 2008 рік на базі комунального закладу «Дніпропетровська обласна клінічна психіатрична лікарня». Воно було основане на наслідках використання клінічного, патопсихологічного, нейрофізіологічного та нейропсихологічного методів дослідження у 152 хворих на фармакорезистентні форми СЕ (основна група) та 44 хворих з доброякісним перебігом СЕ (група порівняння). Хворі знаходились під динамічним спостереженням автора з тривалістю дослідження від 3 до 10 років.

Основну групу склали 97 чоловіків (63,8%) та 55 жінок (35,2%). В групі порівняння було 29 чоловіків (65,9%) та 15 жінок (34,1%).

Середній вік хворих в першій групі склав 33,9+1,1 років, в другій – 38,8+2,2 років, але в основній групі переважали хворі в діапазоні 30-39 років, а в групі порівняння – в діапазоні 20-29 років. В цілому ж хворі основної групи були вірогідно молодше (p<0,05). В обох групах переважали особи працездатного віку (до 40 років) – 135 хворих (68,8%).

Переважали також хворі з середньою, включно з середньою спеціальною, освітою – 141 хворий (72,2%). Водночас 22 хворих (14,5%) з резистентною СЕ одержали лише початкову або неповну середню освіту, що в 6,3 рази переважало чисельність аналогічної категорії хворих в групі порівняння (p<0,01). В підгрупі хворих, яким було проведено хірургічне лікування, вірогідно (p<0,01) переважали хворі з вищою, включно з незакінченою, освітою в порівнянні з ІІ групою.

Високу питому вагу склали непрацюючі пацієнти – 140 (71,4%), серед яких майже половина мала другу групу інвалідності.

Серед працюючих переважали хворі, які займалися розумовою працею.

Наведені факти підтверджують високу питому вагу хворих зі значними порушеннями соціальної адаптації.

Діагностичний етап містив насамперед клініко-психопатологічне дослідження хворих та формулювання клінічного діагнозу на підставі використання критеріїв МКХ-10.

Використання нейрофізіологічного методу включало проведення стандартного електроенцефалографічного дослідження, включно з застосуванням навантажень (гіпервентиляція, фотостимуляція, депривація сну). Для оцінки динаміки показників під впливом терапії хворі обстежувались до початку лікування, після курсової терапії і далі кожного 6-го місяця (всього 4 рази).

З метою підтвердження симптоматичного ґенезу СЕ проводились КТ, МРТ дослідження головного мозку та вибірково ангіографія судин головного мозку (24 пацієнти).

Патопсихологічні та психодіагностичні методи насамперед мали мету об’єктивізації психічних порушень за їх змістом і ступенем. Психічні розлади оцінювались за допомогою тестів малювання годинника (S.Lovenstone et S.Gauthier, 2001), рахування за Крепеліном (Е.Крепелін, 1895), запам’ятовування і відтворення 10 слів (А.Р.Лурія, 1965), субтесту шкали Девіда Векслера (1955) Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), «відтворення рядів цифр у прямому і зворотному порядку», короткої шкали оцінки психічного стану (MMSE) (M.F.Folstein, S.E.Folstein, P.R.Hugh, 1975). Дослідження обсягу і перемикання уваги проводили за методикою відшукування чисел по таблицях Шульте.

Емоційні порушення: тривожність оцінювалася за шкалою Ч.Д.Спілбергера та Ю.Л.Ханіна (1976), депресія – за шкалою А.Т.Бека (1961).

В даному дослідженні ЯЖ хворих вивчалася і оцінювалася за допомогою опитувальника ВООЗ ЯЖ-100 (українська версія) (2001).

Всі отримані показники були статистично оброблені з використанням критеріїв Колмогорова–Смірнова, Шапіро–Уілка, Фішера, Ст’юдента та Манна–Уітні.

Результати дослідження та їх обговорення

Клініко-анамнестична характеристика хворих на СЕ містить наступні дані.

Серед скарг хворих на самопочуття переважали порушення пам’яті (99,5%), підвищена стомлюваність та млявість (90,3%), розлади сну (89,2%), порушення уваги (83,2%), головний біль (100%), запаморочення (93,9%). Питома вага скарг була вірогідно вище у хворих основної групи (p<0,001).

Порушення сну переважали у хворих з резистентною СЕ (p<0,001).

Дебют захворювання у 71,5% хворих припадає на вік до 20 років, при цьому у хворих з резистентною СЕ він був вірогідно меншим – в порівнянні з хворими другої групи: 15,2+0,6 проти 21,7+19 років (p<0,001).

До моменту початку спостереження давність захворювання склала 17,0+0,7років. При цьому в першій групі було вірогідно менше хворих з давністю процесу до 10років (p<0,01), що підтверджує несприятливий перебіг захворювання та низьку ефективність лікування цих хворих.

Майже дві третини хворих обох груп перенесли черепно-мозкову травму, причому в групі дослідження переважали травми головного мозку середньої тяжкості (p<0,01) та важкі (p<0,001).

У хворих з резистентною СЕ вірогідно частіше спостерігались внутрішньомозкові кісти, пухлини (p<0,001), нейроінфекції в анамнезі (p<0,01). Водночас в групі порівняння вірогідно переважали випадки криптогенної епілепсії (p<0,01). Дослідження виявило дію перинатального фактору (гіпоксію новонароджених) в подальшому виникненні епілептичного процесу у хворих першої групи (p<0,05).

Пароксизмальний компонент захворювання у хворих обох груп характеризувався поліморфізмом нападів, а їх частота вірогідно корелювала з наявністю резистентності (p<0,001).

Були виділені наступні типи психічних пароксизмів: психомоторні напади, психосенсорні, афективні, паморочні розлади свідомості, сомато-сенсорні. Серед обстежених хворих психічні пароксизми спостерігалися у 133 (67,9%) осіб, зокрема у 107 (70,4%) пацієнтів І групи і у 26 (59,1%) осіб з ІІ (p>0,10).

У хворих з резистентністю до ПЕП психомоторні напади у формі автоматизмів спостерігались у 72 осіб(54,1%), психосенсорний тип нападів у 55 хворих (41,4%), афективні напади у 31 хворого (23,3%), паморочні розлади свідомості у 30 хворих (22,6%), соматосенсорні напади спостерігалися у 17 хворих (12,8%). Сумарна кількість хворих перевищує кількість хворих основної групи за рахунок сполученої патології.

На електроенцефалограмах всіх досліджених хворих в динаміці виявлялись специфічні для епілепсії зміни.

Визначення локалізації вогнищ ураження показало регіональну епілептиформну активність в 44,9% випадків, поліфокальну – в 52,6%, зокрема в лобово-скроневій ділянці – в 30,1%, в скронево-тім’яній – в 22,4% випадків.

У резистентних хворих переважали поліфокальні ознаки ЕА, лівостороння локалізація вогнищ (p<0,05–0,01). У хворих другої групи, навпаки, переважала правостороння локалізація вогнищ.

В дослідженні був виявлений вірогідний зв’язок бітемпоральної ЕА з нейроінфекціями в дитячому віці (p<0,01; r=0,26). Лівостороння латералізація ЕА вірогідно корелювала з поліморфними нападами (r=0,33; p<0,001), а правостороння – з мономорфними нападами (r=0,30; p<0,001) та нечастими парціальними нападами (r=0,20; p<0,05). Ці та інші подібні дані, таким чином, мають помітне та переконливе значення в якості факторів ризику формування резистентності до лікування ПЕП.

Виявлення ознак енцефалопатії майже у кожного четвертого пацієнта (23,5%) показало, що клінічні прояви епілепсії залежать не тільки від пароксизмального, а й непароксизмального епілептоґенезу. Зокрема, це було підтверджено при вивченні стану психічних процесів, зокрема пізнавальних (когнітивних).

На момент першого обстеження когнітивні розлади були виявлені у всіх досліджених хворих.

При цьому переконливо переважали помірні КР, але їх питома вага залежала від приналежності до групи дослідження: в першій групі вона склала 100%, а в другій – 84,1% (p<0,007 за критерієм Ван ден Вардена).

У патерні нейропсихологічних порушень у хворих на СЕ переважали розлади пам’яті, зорово-просторового гнозису, стійкості уваги та загальне уповільнення психічних процесів. Розлади вірогідно переважали у хворих першої групи дослідження.

Кореляційний аналіз дозволив виявити зв’язок цілої низки чинників, пов’язаних з пароксизмальними компонентами епілептичного процесу, зокрема характером та частотою нападів, з показниками функціональної активності головного мозку, зокрема з латералізацією ЕА, при резистентній СЕ.

Для фармакорезистентних форм виявлена залежність стану когнітивних розладів від віку дебюту епілепсії.

Було виявлено, що ризик розвитку психічних розладів у хворих з нерезистентною СЕ підвищується при тривалій СЕ, частих поліморфних нападах з первинною чи вторинною генералізацією, при наявності специфічних змін ЕЕГ, особливо при лівосторонньому фокусі ЕА.

В цілому оцінка даних нейрофізіологічних характеристик в зіставленні з клінічними та електроенцефалографічними патернами дозволила встановити структуру і обсяг дефіциту когнітивних функцій у хворих з різним перебігом СЕ, що обумовлює можливість підвищити надійність прогнозу ефективності протиепілептичної і нейропротективної терапії.

В роботі були досліджені зв’язки когнітивних порушень з іншими психічними розладами, зокрема неврозоподібними та афективними.

Різноманітні компоненти астенічного симптомокомплексу були виявлені практично у всіх хворих – 93,9%, а їх питома вага в групах дослідження була статистично однаковою. Але вони співвідносились з основними характеристиками пароксизмального синдрому так, що його вираженість прямо корелювала з частотою та поліморфізмом нападів.

Прямим також був зв’язок астенічного синдрому з рівнем порушень КФ. При цьому була наявна кореляція між проявами астенічного синдрому та сумарним балом за шкалою MMSE (r=0,26; p<0,001), а також даними тесту «малювання годинника» (r=0,32; p<0,001), тесту Лурія (r=0,22; p<0,01) та субтестами Векслера (r=0,33-0,35; p<0,001).

Вивчення тривожних розладів виявило переважання середніх рівнів ситуативної та особистісної тривоги у хворих з резистентними формами СЕ, серед яких особистісна тривога була вірогідно вищою (p<0,05).

Тривожно-фобічні розлади (51,0 %) спостерігались у хворих першої групи в 1,5 рази частіше, ніж у хворих другої групи (рис 1).

В їх ґенезі залучені, з одного боку, патоморфологічні зміни, які викликали СЕ, а з другого – вони часто мають вторинний характер як психологічна реакція на захворювання. За змістом фобій можна наголосити на їх поліморфності, в межах якої спостерігались нозофобії, соціальні фобії та численні персонофобії.

Афективні розлади спостерігались у переважної більшості досліджених хворих, але їх питома вага була вірогідно вище у хворих першої групи (79,6%), тоді як у хворих другої групи тільки 54,5% хворих мали розлади емоційної сфери (p<0,001).

Частота депресивних розладів була приблизно однаковою в обох групах – 34,2% та 22,7%, але її вираженість була вищою у хворих першої групи (p<0,01). Депресія у таких хворих була доволі різноманітною: тривожна, тужлива, іпохондрична, адинамічна. Спостерігався вірогідний зв’язок афективної симптоматики з порушеннями КФ: зниженням пам’яті (p<0,001), розладами уваги (p<0,001), абстрактного мислення (p<0,001).

Наявність дисфоричних розладів була виявлена у 30,3% хворих першої групи та 13,6% – другої (p<0,05). У частини хворих в структуру дисфорії входили нестійкі маячні феномени, переважно персекуторного змісту.

Когнітивна дисфункція та емоційний стан виявились залежними від локалізації фокусу ЕА. При лівосторонньому ураженні спостерігались порушення уваги, розлади мови, іпохондричність, гіпотимія, афективна нестійкість; при правосторонньому ураженні переважали просторові розлади та емоційна лабільність.

Виявлені патологічні феномени дозволили обґрунтувати необхідність застосування відновної протиепілептичної терапії в комплексі з медикаментозним впливом на емоційну та когнітивну сфери.

Формування неврозоподібних, афективних змін та когнітивного дефіциту істотно впливають на соціальну адаптацію хворих, тому актуальним було вивчення якості життя хворих на СЕ. Дослідженню підпадали всі сфери ЯЖ – фізична, психологічна, рівень незалежності, соціальні взаємовідносини, духовна сфера, стан здоров’я та загальний показник ЯЖ.

У цілому середні показники ЯЖ знаходились у діапазоні задовільних і нижньої межі добрих оцінок (11-14 балів за критеріями ВООЗ) (рис 2). Найвищими в обох групах були показники сфери «Соціальні взаємовідносини» (14,0+0,22балів). Відносно високо хворі оцінювали «Рівень незалежності» (13,8+0,14балів) та «Духовну сферу» (13,4+0,20 балів). Отримані дані, ймовірно, можна вважати показником високого реабілітаційного потенціалу хворих на СЕ та підтвердженням того, що в міжіктальному періоді більшість з них співвідносить себе з відносно здоровими людьми. Разом з тим це може свідчити про притаманну епілепсії гіперсоціальність хворих та прихильність до дотримування соціальних норм. Інакше кажучи, це відбиває особливості нозогнозії хворих на СЕ.

Середні показники інших сфер ЯЖ вірогідно були нижчими у хворих першої групи (p<0,05). Вірогідно нижчою була також у резистентних хворих загальна оцінка ЯЖ (p<0,001).

Суб’єктивно низьку оцінку ЯЖ хворі пов’язували з вадами самопочуття, зокрема нестачею позитивних і надлишком негативних емоцій, а також з розладами пам’яті та уваги.

Певною мірою самооцінка ЯЖ залежала від перебігу захворювання, внаслідок чого у хворих з доброякісним перебігом вона була вірогідно вище (p<0,01), але не виходила за межі середніх величин.

Важливо також, що загальна оцінка ЯЖ була вірогідно нижчою у жінок (p<0,05), інвалідів (p<0,05), непрацевлаштованих (p<0,001), пацієнтів старшого віку (p<0,05), з великою давністю захворювання (p<0,05), потребуючих постійного лікування (p<0,01) та осіб з початковою або середньою освітою (p<0,001).

Аналіз цих даних свідчить про найбільш сильний зв’язок між показником ЯЖ та соціальним станом хворих, зокрема рівнем освіти та залученістю до професійної сфери життєдіяльності.

Сильним дезадаптивним чинником відносно рівня ЯЖ виявились показники пароксизмального компоненту захворювання: частота нападів (p<0,001), їх характер, зокрема наявність психічних нападів (p<0,05).

Негативний вплив на ЯЖ мали когнітивні порушення. З них вірогідно впливали розлади уваги (p<0,001), пам’яті (p<0,001), мислення (p<0,001), оптико-просторового гнозису (p<0,001). Кореляція загальної оцінки ЯЖ з сумарним балом за шкалою MMSE становила r=0,57 (p<0,001).

Таким чином, отриманий в дослідженні профіль ЯЖ хворих на СЕ віддзеркалює місце захворювання в житті хворих і може вважатися характерним для даної нозологічної форми.

Вивчення динаміки психічних розладів у хворих на фармакорезистентні форми СЕ залежно від застосованих методів відновного лікування показало наступне.

З метою проведення порівнювального аналізу всі хворі основної групи дослідження були розподілені на дві підгрупи: 1а – 102 хворих, які в комплексі відновного лікування отримали хірургічне втручання, 1б – 50 хворих, які лікувалися суто консервативно. До порівняльного аналізу динаміки психічних процесів залучались також хворі групи порівняння (ІІ група), до якої ввійшли 44 хворих з доброякісним перебігом СЕ.

Перше дослідження проводилось за 2-3 дні до оперативного втручання або до початку консервативної терапії в стаціонарі, друге – через 1-1,5 міс., третє та четверте через 5-6 міс. та 12-18 міс. відповідно від першого.

Підставою до оперативного лікування була відсутність ефекту від застосування базових ПЕП в адекватних дозах протягом не менше 2 років за умов наявності стійкого епілептичного вогнища з чіткою локалізацією при ЕЕГ дослідженні.

Більшості хворих (96,1%) була виконана резекція епілептогенної мозкової тканини, зокрема темпоральна лоботомія, стереотаксична кріодеструкція глибинних структур скроневої частини. Оперативні втручання проводились на обох півкулях з деяким переважанням втручання на домінантній (57,8% операцій).

Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу виявило зморщення нейронів з розпадом їх відростків, проліферацію гігантських астроцитів, набухання олігодендроглії, осередкові некрози, склероз амонова рогу, травматичні рубці, ангіоматозні утворення, гамартоми.

Патологічні зміни виявлялись також в мозкових судинах та підкоркових утвореннях.

В цілому можна говорити про значні зміни майже всіх ультраструктурних елементів нейрогліомезодермальних апаратів кори головного мозку та інших утворень.

Після операції у 64,7% хворих протягом перших 1-3 місяців напади зникли. Надалі вони поновились у 13,7% хворих, але трансформувались в більш легкі варіанти зі зменшенням їх частоти.

В 9,8% випадків ефекту оперативного лікування не було отримано.

Поглиблений аналіз показав вірогідну залежність ефекту оперативного лікування від віку дебюту захворювання (p<0,05), масивності пароксизмальних проявів, зокрема частоти нападів (p<0,05), вираженості психічних розладів на момент проведення операції (p<0,001).

Протиепілептичні препарати призначались хворим з урахуванням характеру нападів, ефективності попередніх схем лікування, наявності та вираженості психічних розладів, а також протипоказань до окремих ПЕП.

Вальпроати в сполученні з карбамазепіном або ламотріджином призначались при наявності ознак фармакорезистентності на попередніх етапах лікування (група 1б).

Пацієнтам групи 1а ПЕП були призначені через 4-6 місяців після операції в випадках відсутності суттєвої позитивної динаміки пароксизмального компоненту захворювання.

Повне припинення нападів або зменшення їх частоти на 50% та вище у пацієнтів другої групи спостерігалось в 61,4% випадків, помірний ефект – в 25%, неефективність терапії – в 13,6% випадків.

В підгрупі 1б в більшості випадків ефекту не було (56%), зменшення частоти нападів на 25% та менше зафіксовано в 32%, на 26-50% – в 10% і тільки в одному випадку частота нападів зменшилась понад 50%.

Таким чином, в найближчому періоді спостереження найгірші результати терапії ПЕП були отримані в підгрупі 1б (в усіх випадках порівняння отримані вірогідні показники – p<0,001).

Хворим другої групи в частині випадків проводилась монотерапія одним з ПЕП з отриманням повного припинення нападів в 42,9% випадків. Приблизно в третині спостережень ефект був помірним.

Призначення фінлепсину обґрунтовувалось не тільки антиконвульсивним ефектом, але й позитивним впливом на загальне самопочуття, сенестоалгічну та афективну симптоматику.

Порівняння ефективності фінлепсину, вальпроатів та ламотріджину показало вірогідно вищу ефективність щодо повного припинення нападів в підгрупі 1а, фінлепсину щодо помірного ефекту в тій же підгрупі та відсутність вірогідної різниці між препаратами в випадках слабкого ефекту чи його відсутності.

В підгрупі 1б було можливе порівняння лише ефективності помірного чи слабкого ефекту, де найбільш ефективними виявились вальпроати та фінлепсин.

В другій групі лише відносно помірного ефекту відмічена перевага фінлепсина.

Взагалі аналіз віддалених результатів показав перевагу ефективності комбінованої терапії, яка дозволила отримати повне припинення нападів в 75% випадків.

Порівнюючи віддалені наслідки комплексного (з оперативним втручанням) та суто медикаментозного лікування, слід зазначити, що найбільш ефективною з точки зору контролю над нападами виявилась терапія хворих другої групи (90,9% випадків з позитивним ефектом) та хірургічне лікування з подальшою фармакокорекцією (підгрупа 1а) – в 82,3% позитивний ефект. В підгрупі 1б аналогічний ефект було отримано в 60% випадків, що вірогідно нижче, ніж в підгрупі 1а (p<0,001) та другій групі (p<0,001).

Отримані дані дозволили розробити алгоритм протиепілептичного лікування резистентних форм СЕ з прогнозуванням рівня соціального функціонування.

До складу комплексної терапії досліджуваних хворих залучались препарати вазоактивної та метаболічної дії для покращення психічних функцій. Крім того, застосовувались антидепресанти, транквілізатори та методи раціональної психотерапії суто з метою корекції неврозоподібних та афективних розладів. Призначення препаратів здійснювалось з урахуванням їх впливу на пароксизмальну частину епілептоґенезу з метою уникнення негативного впливу на пароксизмальні прояви захворювання.

При першому дослідженні аналіз даних за шкалою MMSE показав помірні зміни без вірогідних відмінностей в усіх групах спостереження.

Вірогідне покращення психічних функцій отримано через 6 місяців від початку спостереження (дані шкали MMSE, тесту «малювання годинника», субтестів Векслера) (рис. 3).

В третьому дослідженні вірогідні позитивні зміни були отримані відносно всіх патопсихологічних та нейропсихологічних показників, але в підгрупі 1б позитивна динаміка не досягала рівня показників в інших групах. Крім того, в підгрупі 1а темп покращення показників був помітно швидшим. Водночас наприкінці спостереження відмінності показників в усіх групах були статистично не значущі (p<0,10).

Оперативне втручання дозволило знизити ступінь КР з помірних до легких у 52% хворих та отримати їх повну редукцію у 16,7% пацієнтів.

Доброякісний перебіг СЕ характеризувався найвищим рівнем позитивного ефекту ПЕП: питома вага хворих з помірними КР скоротилась з 84,1% до 20,5% (p<0,001), а в 31,8% випадків порушень КФ не було виявлено.

Водночас в підгрупі 1б відсоток хворих з помірними КР залишився суттєво високим (80,0%).

Було отримане покращення показників ситуативної та особистісної тривожності та депресії з вірогідною різницею показників першого та останнього дослідження, що підтверджує доцільність обраного комплексу медикаментозного лікування.

Таким чином, в цілому проведене дослідження дозволило об’єктивізувати припущення про необхідність диференційованого алгоритму лікування хворих з різними варіантами перебігу СЕ. Зокрема, була обґрунтована специфіка планування та проведення лікування резистентних форм СЕ.

Висновки

1. У дисертаційній роботі представлені теоретичне обґрунтування й практичне вирішення проблеми встановлення закономірностей формування психічних розладів у хворих на скроневу епілепсію, резистентну до протиепілептичних препаратів, та оцінки їх динаміки на різних етапах відновного лікування.

2. У переважної більшості хворих на СЕ відзначались різні феномени астенічного симптомокомплексу (93,9%), емоційної лабільності (79,6%) і неврозоподібних порушень (74,0%), включно з тривожно-фобічними розладами (51,0%), і депресивних порушень (31,6%), які вірогідно частіше асоціюються з резистентністю СЕ. Профіль якості життяхворих на СЕ віддзеркалює наявність проблем в житті хворих, насамперед у сфері соціального функціонування, фізичній і психологічній. При резистентних формах СЕ загальна оцінка якості життя хворих була на 4,8 бали нижче, ніж при доброякісному перебігу захворювання (р<0,001). Виявлений за допомогою батареї патопсихологічних та нейропсихологічних тестів патерн психічних розладів у хворих на СЕ свідчить про переважання у них уповільнення темпів психічних процесів, порушень пам’яті (як оперативної, так й довготривалої), сталості уваги, зорово-просторового гнозису, вірогідно більш виражених у хворих з фармакорезистентними формами СЕ.

3. Вираженість порушень психічних функцій у хворих на СЕ залежить від чинників, пов’язаних з пароксизмальним процесом, серед яких провідне місце займають: вік дебюту нападів, тривалість захворювання, тяжкість і тривалість нападів, які мають переважно поліморфний характер, перебігають за типом психічного розладу і супроводжуються втратою свідомості, зміни функціональної активності головного мозку, наявність дисфункції мезо-діенцефальних структур мозку. Встановлено тісний кореляційний взаємозв’язок афективної симптоматики, зокрема емоційно-лабільних розладів, у хворих на СЕ з порушеннями когнітивних функцій, в першу чергу зі зниженням уваги (r=0,34), пам’яті (r=0,26), абстрактного мислення (r=0,38). Визначено, що наявність або відсутність взаємозв’язку між дослідженими показниками визначається перебігом СЕ і прямо впливає на повсякденне функціонування хворого і його якість життя.

4. Фармакорезистентна форма СЕ характеризується певними клініко-анамнестичними особливостями, серед яких: ранній дебют захворювання, переважно до 20 років (71,5%); тривалість симптомокомплексу більше 10 років (72,4%); в анамнезі – середньоважка і важка форма перинатальної гіпоксії (14,3%), черепно-мозкові травми (62,2%), нейроінфекції (9,7%); тривалі (більше двох хвилин) напади середньої частоти (4-5 разів на місяць) з психічними пароксизмами (49,0%); вираженість неврологічної симптоматики, здебільшого координаторних порушень (84,7%) і патологічних сухожильних рефлексів (9,2%).

5. Нейрофізіолого-анатомічними особливостями резистентних форм СЕ за даними ЕЕГ, ЕхоЕГ, КТ і МРТ досліджень є: специфічні феномени епілептиформної активності в інтеріктальному періоді, зокрема гострі високоамплітудні хвилі, спайки, комплекси спайк-хвиля або гостра хвиля–повільна хвиля, лівостороння локалізація фокусу і поліфокальність; порушення ліквородинамічної рівноваги і М-ехо зсув серединних структур мозку до 5-15мм; макроструктурні порушення в головному мозку, включно з наявністю утворень у головному мозку та ознак енцефалопатії.

6. Найбільш ефективною з точки зору контролю над нападами виявилась терапія ПЕП у хворих з доброякісним перебігом СЕ (позитивний ефект досягнуто в 90,9% випадків) і хірургічне лікування фармакорезистентної СЕ з наступною фармкорекцією ПЕП у частини хворих (82,3%). Комплексне лікування хворих в цих групах дозволило знизити ступінь прояву психічних розладів з помірних до легких у 63% і отримати їх повну редукцію у 31,8% пацієнтів з доброякісним перебігом СЕ, і у 52% та 16,7% хворих відповідно після хірургічного лікування. При консервативному лікуванні резистентних форм СЕ припинення або суттєве зменшення частоти нападів досягнуто в 60,0% випадків без суттєвих зрушень в їх когнітивному профілю. Вірогідне покращення показників ситуативної та особистісної тривожності, вираженості депресії в динаміці відновного періоду підтверджує доцільність обраного комплексу медикаментозного лікування.

7. Запропонований комплекс патопсихологічного і нейропсихологічного обстеження хворих на скроневу епілепсію, а також раціонального вибору лікувальної тактики дозволяє підвищити рівень та якість допомоги цим хворим шляхом своєчасної діагностики захворювання за показниками пароксизмального епілептоґенезу, планування та реалізації реабілітаційних заходів, спрямованих не тільки на зникнення або зменшення частоти нападів, а і на корекцію психічних розладів, включно з когнітивними.

8. Розроблений алгоритм обстеження хворих на скроневу епілепсію дає можливість ранньої діагностики захворювання та оцінки прогнозу його динаміки, а також уточнення низки чинників, які обумовлюють стан якості життя хворих. Як один з низки діагностичних інструментів патерн психічних розладів може служити предиктором розвитку резистентності хворих на скроневу епілепсію до базових схем лікування ПЕП.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Спирина И.Д. Клиническая характеристика психических пароксизмов у больных височной эпилепсией / И.Д.Спирина, Д.М.Андрейко // Таврический журнал психиатрии. – 2007. – Т.11, V. 2 (39). – С. 49-51. (Дисертантом виконано інформаційний пошук, огляд літератури, написано і підготовлено статтю до друку).

2. Спирина И.Д. Клинико-патоморфологические взаимоотношения у больных височной эпилепсией, резистентной к противосудорожным препаратам / И.Д.Спирина, Д.М.Андрейко // Таврический журнал психиатрии.-2007. – V.11, 3(40). – С. 108-111. (Дисертантом зібрано матеріал, написано і підготовлено публікацію до друку).

3. Андрейко Д.М. Структура психических расстройств у больных с идиопатической эпилепсией / Д.М.Андрейко// Укр. вісник психоневрології. — 2007. — Т. 15, Вип. 1 (50), додаток. — С. 149.

4. Андрейко Д.М. Тревожно—фобические расстройства у больных височной эпилепсией / Д.М.Андрейко// Укр. вісник психоневрології — 2007. — Т. 15, Вип. 3 (52). — С. 28—30.

5. Андрейко Д.М. Тревожные расстройства у больных эпилепсией / Д.М.Андрейко// Укр. вісник психоневрології. — 2007. — Т. 15, Вип. 1 (50), додаток. — С. 149.

6. Андрейко Д.М. Гипоксия новорожденных как этиологический фактор развития эпилепсии / Д.М.Андрейко// Укр. вісник психоневрології. — 2007. — Т. 15, Вип. 4 (53). — С. 88—90.

7. Андрейко Д.М. Качество жизни больных эпилепсией с тревожными и депрессивными расстройствами / Д.М.Андрейко // Журн. психиатрии и мед. психологии. — 2008. — № 3 (20). — С. 27—31.

8. Андрейко Д.М. Клиническая характеристика больных посттравматической эпилепсией / Д.М.Андрейко // Укр. вісник психоневрології — 2008. — Т. 16, Вип.2 (55). — С. 32—35.

9. Андрейко Д.М.Когнитивный профиль больных височной эпилепсией в процессе лечения Эпилепталом / Д.М.Андрейко // Міжнар. неврологічнй. журн. — 2008. — № 6. — С. 72—75.

10. Андрейко Д.М. Прогностическое значение когнитивных функций у больных эпилепсией / Д.М.Андрейко // Журн. психиатрии и мед. психологии. — 2009. — № 1 (21). — С. 90—94.

11. Андрейко Д.М. Нейрокогнитивный дефицит у больных височной эпилепсией / Д.М.Андрейко : материалы науч.—практ. конф. с международным участием [«Возрастная нейропсихология и нейропсихиатрия»], (Киев, 19 февраля 2007 г.). — К., 2007. — С. 59—60.

12. Калиниченко А.Г. Особенности применения нейрофизиологических исследований в условиях психиатрического стационара /А.Г.Калиниченко, А.Д.Левченко, С.Г.Гуща, Д.М.Андрейко, Е.А.Щерба // Современные аспекты междисциплинарных отношений в психоневрологии: Тезисы научно-практической конференции, посвященной 110-летию Днепропетровской областной клинической психиатрической больницы. – Дніпропетровськ: Пороги, 2007. – С.137-139.(Дисертантом зібрано матеріал, проведено аналіз отриманих даних, написано та підготовлено публікацію до друку).

13. Григорук А.П. Анализ консультативной помощи, оказанной врачами-нейрохирургами эпилептологического отделения больным общепсихиатрических отделений / А.П.Григорук, Д.М.Андрейко, В.В.Рудзей // Современные аспекты междисциплинарных отношений в психоневрологии: Тезисы научно-практической конференции, посвященной 110-летию Днепропетровской областной клинической психиатрической больницы. – Дніпропетровськ: Пороги, 2007. – С.192-193. (Дисертантом зібрано матеріал, написано та підготовлено публікацію до друку).

14. Андрейко Д.М. Оптимизация лечения когнитивных нарушений при эпилепсии ламотриджином / Д.М.Андрейко : материалы общероссийской конф. [«Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах»], (Москва, 27—30 октября 2009 г.) — М., 2009. — С. 91.

15. Андрейко Д.М. Нейропсихологическая оценка когнитивных функций у больных эпилепсией / Д.М.Андрейко : матеріали наук.—практ. конф.[«Сучасні методи лікування захворювань психогенного походження (ХІІІ Платонівські читання)»], (Харків, 24—25 червня 2010 р.) / Під ред. Б.В.Михайлова, І.М.Сарвір. — Харків : КС «Курорт Березівські мінеральні води», 2010. — С. 18—19.

АНОТАЦІЯ

Андрейко Д.М. Психічні розлади при резистентній скроневій епілепсії та їх динаміка на різних етапах відновного лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття ученого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.16 – психіатрія. – ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології Академії медичних наук України», 2011 р.

Дисертація присвячена рішенню важливої наукової задачі – встановленню закономірностей формування психічних розладів у хворих на скроневу епілепсію, резистентну до протиепілептичних препаратів, та їх динаміки на різних етапах відновного лікування. В результаті комплексного клініко-психопатологічного, нейрофізіологічного, нейровізуалізаційного і нейропсихологічного досліджень систематизовані дані про закономірності перебігу фармакорезистентних форм скроневої епілепсії у дорослих. Проведений порівняльний аналіз нейропсихологічного статусу і психічних функцій при фармакорезистентному і доброякісному перебігу скроневої епілепсії. Визначена тактика лікування хворих на скроневу епілепсію, резистентну до ПЕП, яка має бути диференційованою і спрямованою не тільки на зникнення або зменшення частоти нападів, але і на збереження психічних функцій.Отримані нові дані, які свідчать про здатність психічних розладів при комплексному відновному лікуванні регресувати тією чи іншою мірою.

Ключові слова: психічні розлади, скронева епілепсія, когнітивні функції.

АННОТАЦИЯ

Андрейко Д.М. Психические расстройства при резистентной височной эпилепсии и их динамика на разных этапах восстановительного лечения. – Рукопись.

Диссертация на получение ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – Психиатрия. – ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Академии медицинских наук Украины», 2011 г.

Диссертация посвящена решению важной научной задачи – установлению закономерностей формирования психических расстройств у больных височной эпилепсией, резистентной к противоэпилептическим препаратам, и их динамике на разных этапах восстановительного лечения. В результате комплексного клинико-психопатологического, нейрофизиологического, нейровизуализационного и нейропсихологического исследований систематизированы данные о закономерностях динамики фармакорезистентных форм височной эпилепсии у взрослых. Психические расстройства оценивались с помощью тестов рисования часов, счетапо Крепелину, запоминания и воспроизведения 10 слов, теста на кратковременную память и состояние внимания (объем, переключение), узнавания рисунков, краткой шкалы оценки психического состояния (MMSE). Исследование объема и переключения внимания проводили по методике отыскивания чисел по таблицам Шульте. Тревожность оценивалась по шкале Ч.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина, депрессия – по шкале Бека. В данном исследовании качество жизни больных изучалась и оценивалась при помощи опросника ВОЗ КЖ-100 (украинская версия). У больныхвыделилипароксизмальныеиперманентныепсихические расстройства. Были выделены следующие типы психических пароксизмов: психомоторные припадки, психосенсорные, аффективные, сумеречные расстройства сознания, сомато-сенсорные. Проведенсравнительный анализ нейропсихологичного статуса и психических функций при фармакорезистентном и доброкачественном течении височной эпилепсии.В работе были исследованы связи когнитивных нарушений с другими психическими расстройствами, в частности неврозоподобными и аффективными.Определена тактика лечения больных височной эпилепсией, резистентной к ПЭП, которая должна быть дифференцированной и направленной не только на исчезновение или уменьшение частоты припадков, но и на сохранение психических функций. Получены новые данные, которые свидетельствуют о способности психических расстройств при комплексном восстановительном лечении регрессировать в той или другой степени. Таким образом, в целом проведенное исследование позволило объективизировать предположение о необходимости дифференцированного алгоритма лечения больных с различными вариантами течения височной эпилепсии.В частности, была обоснована специфика планирования и проведения лечения резистентных форм височной эпилепсии.

Ключевые слова: психические расстройства, височная эпилепсия, когнитивные функции.

Annotation

Andreyko D.M. Psychicaldisorders of the patients with temporal epilepsy resistant to antiepilepsypreparations and their dynamicson the different stages of the treatment of restoration. – Manuscript.

Dissertation for getting of the graduate degree of the candidate of medical sciences on speciality a 14.01.16– Psychiatry.–Public institution"Instituteof Neurology, Psychiatryand Addiction, Academy of MedicalSciences of Ukraine", 2011.

Dissertation is devoted to the decision of the important scientific task – the establishment of conformities of the forming of psychical disorders of patients with temporal epilepsy resistant to antiepileptic preparations and their dynamics on the different stages of treatment of restoration. As a result of the complex clinical psychopathological, neurophysiological, neurovisual and neuropsychological research some data have been systematized about the conformities of the dynamics of farmakoresistent forms of the temporal epilepsy of adults. The comparative analysis of neurophysiological status and psychical functions of farmakoresistent and a high quality flow of the temporal epilepsy has been conducted. The tactics of the treatment of patients’ temporal epilepsy which must be differentiated and directed not only on the disappearance or diminishing of the frequency of attacks but on the maintenance of psychicalfunctions has been defined. New data which testify to the ability of psychical disorders of the complex treatment of restoration regress to some extent have been obtained.

Key words: psychical disorders, temporal epilepsy, cognitivefunctions.

Перелік використаних скорочень

ВПФ – вищі психічні функції

ЕА – епілептиформна (епілептична) активність

ЕЕГ – електроенцефалографія

ЕОР – емоційно-особистісні розлади

ЕхоЕГ – ехоенцефалографія

КТ – комп’ютерна томографія

КФ – когнітивні функції

МРТ – магнітно-резонансна томографія

ПЕП – протиепілептичні препарати

ПП – психічні порушення

СЕ – скронева епілепсія

ЧМТ – черепно-мозкова травма