Судова медицина та психіатрія

1. Характеристика різаних і рубаних ран.

2. Основні клінічні прояви епілепсії, її судово-психіатрична оцінка.

Список використаних джерел.

1. Характеристика різаних і рубаних ран

Гострими називають предмети, що мають гострий кінець, гострий край (лезо) чи їх комбінацію. Залежно від призначення або способу нанесення ушкоджень усі гострі предмети поділяють на:

1) ріжучі (бритва, столовий ніж);

2) рублячі (сокира, шабля, тесак);

3) колючі (шило, голка, цвях);

4) колючо-ріжучі (кинджал, фінський ніж, складний ніж, ножиці);

5) пиляльні;

6) довбальні (долото, сокира);

7) свердлильні (свердло).

Гострі предмети можуть спричинити подряпини та рани: різані, рубані, колоті та колото-різані.

4.2. Ушкодження ріжучими предметами

Різані рани утворюються внаслідок тиснення леза з одночасним рухом предмета по поверхні тіла. Найчастіше різані рани мають веретеноподібну лінійну форму, рівні, не здерті, майже без синюшності краї та гострі кути. Довжина рани, зазвичай, більша, ніж глибина та ширина. Один із кінців переходить у насічку чи надріз (подряпину) внаслідок витягнення гострого предмета з рани. Краї рани часто зяють. Ступінь зяяння залежить від того, пройшов розріз уздовж чи впоперек м'язів та еластичних волокон шкіри. Щоб визначити справжню форму рани, потрібно звести її краї. Глибина залежить від сили натискання ріжучим предметом, гостроти леза і щільності тканин. Від дії ріжучого предмета під гострим кутом утворюються клаптеподібні рани.

Якщо ж лезо ріжучого предмета тупе чи зубчасте, то краї рани можуть бути нерівними, з дрібними клаптиками.

Різані рани можуть наноситися власноруч або кимось іншим. При з'ясуванні походження рани важливу роль відіграють її локалізація й особливості. Різані рани, заподіяні власноруч, зазвичай, розміщуються у легкодоступних місцях, поблизу великих кровоносних судин — у ділянці шиї, ліворуч від ліктьового та променево-зап'ясткового суглобів, оскільки більшість людей-правші.

Для різаної рани шиї, що заподіяна з метою самогубства, характерна локалізація на передньобічній поверхні ліворуч. Вона має скісний напрям, іде згори донизу праворуч, порівняно неглибока. Якщо є кілька ран, вони розташовуються паралельно одна одній. Уздовж країв таких ран і біля кутів, особливо нижнього, спостерігаються численні надрізи й подряпини, що є важливою ознакою заподіяння їх власноруч. Окрім цього, звертають увагу на розстібнутий і загорнутий усередину комір сорочки, щоб не заважав, на патьоки крові у вертикальному напрямі, тому що в цей момент людина часто перебуває у вертикальному положенні, на відсутність слідів боротьби та самооборони, наявність біля трупа ріжучого предмета, передсмертної записки тощо.

Різані рани шиї, завдані сторонньою рукою, звичайно, локалізуються на передній поверхні шиї, мають горизонтальний напрям, досить глибокі, досягають хребта з надрізом окістя хребців.

Різані рани можуть бути заподіяні в ділянці рук під час боротьби й самооборони, а також із метою самогубства чи симуляції самооборони. Рани, що виникають під час боротьби та самооборони, глибокі, мають різний напрям, тому що жертва, намагаючись захиститися від нападника, затуляється руками, хапає ріжучий предмет.

Якщо рани заподіяні власноруч, вони найчастіше згруповані на внутрішній поверхні променевозап'ясткового суглоба чи на долонній поверхні кисті, численні й неглибокі, розташовуються паралельно одна одній, з поверхневими надрізами та подряпинами вздовж країв і біля кінців. Тож рани загоюються з утворенням рубців. І якщо людина залишається жити, то вони можуть вказувати на спробу самогубства та самоскалічення.

Рубані рани спричиняються лезом під час удару важким предметом, найчастіше сокирою. Характерними ознаками таких ран є розсічення прилеглої кісткової тканини. Характер поранень залежить від гостроти леза рублячого предмета, його маси, сили завдання ударів, а також від того, якою частиною леза заподіяно ушкодження. Якщо останнє спричинено середньою частиною гострого леза сокири, то рана матиме веретеноподібну, а при зведенні країв — щілинну чи лінійну форму з гострими кутами без переходу їх у насічки та надрізи. Тупі сокири, колуни можуть утворювати рани, краї яких синюшні й здерті, що нагадує забиті рани.

Рубані рани, котрі інколи схожі на різані, вирізняються відсутністю подряпин біля кутів, а також ушкодженнями на кістках у формі насічок (врубів) і розрубів. Насічки (лінійні вруби) виникають при ударах з незначною силою. Більші за силою удари спричиняють вруби та лінійно-щілиноподібні розруби кісток із рівними краями, що можуть переходити в площину розрубу, котра проходить через частину або всю товщу кістки. Якщо сокира проникає в порожнину черепа досить глибоко, то по краях ушкодження кістки виникають дрібні й великі осколкові переломи, а від кінців ушкодження внаслідок розтягнення кістки відходять тріщини.

Рубані рани голови, зазвичай, завдаються з метою вбивства, значно рідше — самогубства.

Рани, що заподіяні власноруч, розташовані на невеликій площі в ділянці лоба, лобово-тім'яній, лобово-скроневій ділянках. У більшості випадків це множинні рани, паралельні одна одній, з відповідними насічками на кістках, що часто мають форму маленьких трикутників від "носка" чи "п'яти" сокири. Унаслідок численних ударів у кістці утворюється отвір, що проникає в порожнину черепа, через який ушкоджуються мозкові оболонки й речовина мозку на незначну глибину. Крововиливи під оболонки мозку та зовнішня кровотеча є основними причинами смерті в таких випадках.

Рани, що заподіяні з метою вбивства лезом сокири з великою силою, розташовуються в будь-якій частині голови, характеризуються розрубами кісток, переломами та тріщинами навколо них із значним руйнуванням речовини головного мозку на значній площі, крововиливами не тільки під оболонки мозку, а й у його шлуночки. При убивствах можна спостерігати на кистях рук глибокі рубані рани, що розташовуються в різних напрямках (захисні рани). Вони виникають, коли жертва закриває голову руками.

Колоті рани мають вхідний отвір, рановий канал, а іноді й вихідний отвір. Форма вхідного отвору залежить від форми та поперечного перерізу колючого предмета. При вилученні з тіла предмета, що спричинив травму, тканини внаслідок еластичності намагаються повернутися в попереднє положення й краї рани стягуються, утворюючи щілину. Ушкодження тонкими предметами (голками, спицями) утворюють крапковий малопомітний вхідний отвір. Ребристі колючі предмети залишають вхідний отвір, що має промені, кількість яких відповідає кількості ребер (граней).

Характер ранового каналу колотої рани залежить від особливостей прилеглих органів і тканин. Найважче виявити колоте ураження в м'язах, тому що після виймання колючого предмета краї рани стягуються. Становить труднощі й визначення форми колючих знарядь при пораненнях шлунка, кишок унаслідок змикання країв. Колоті рани супроводжуються ушкодженням внутрішніх органів, судин і значними внутрішніми кровотечами.

Колото-різані рани спричиняються колючо-ріжучими предметами (фінським ножем, кинджалом, складаним ножем, ножицями), що мають гострий кінець і одне чи два леза. Ці рани, які колоті, мають вхідний отвір, рановий канал і вихідний отвір, якщо рана наскрізна.

Вхідний отвір колото-різаної рани найчастіше прямолінійний або веретеноподібний, з рівними слабосинюшними, осадненими краями. Основною ознакою колото-різаної рани є превалювання її глибини над довжиною та шириною. Кінці таких ран різні залежно від загострення клинка. При повному зануренні клинка в тіло можуть утворюватися здирання й навіть синці по краях і навколо рани внаслідок дії бородки обмежувача чи держака клинка.

Як свідчить судово-медична практика, колоті та колото-різані рани найчастіше завдаються з метою вбивства. При цьому спостерігаються одна чи кілька глибоких ран (тому що завдаються вони з великою силою), розташованих на різних ділянках тіла й на руках, якщо жертва захищається та прикриває ділянки тіла, куди намагаються нанести удар. У разі самогубства колоті й колото-різані рани, найчастіше, локалізуються в ділянці серця, рідше на шії. Розташовуються вони одна біля одної, купчасто, переважно неглибокі. Смертельною можуть бути тільки одна чи дві рани, котрі проникають у серце або легені. Зазвичай, самогубець звільняє від одягу ділянку тіла, де збирається заподіяти ушкодження.

2. Основні клінічні прояви епілепсії, її судово-психіатрична оцінка

Епілепсія — це хронічне захворювання, яке виникає в дитячому і юнацькому віці, виявляється у вигляді різноманітних судомних чи без-судомних нападів, а також типових змін особистості, психозів, а у важких випадках — розвитку специфічного слабоумства.

Крім епілепсії епілептичні симптоми і синдроми можуть виявлятися при органічному ураженні головного мозку (судинного, інтоксикаційного, інфекційного генезу). У цьому разі йдеться не про епілепсію як захворювання, а про симптоматичну епілепсію.

Поширеність епілепсії серед населення — 0,3-0,5 %. Епілепсія належить до захворювань з невиразною етіологією (причиною), хоча багато вчених вважають, що в її походженні велике значення мають спадкові чинники.

Клініка епілептичної хвороби доволі різноманітна, її прояви поділяються на три групи станів: короткочасні судомні та безсудомні (параксизмальні) стани; гострі та задовгі психози; зміни особистості та слабоумство.

Судомні напади, у свою чергу, поділяються на великі, малі та абортивні. Класичним і найтиповішим проявом цього захворювання є великий епілептичний напад, який виникає без провісників і зненацька для хворого. Тому в осіб, які страждають на епілепсією, іноді можна побачити сліди від укусів язика і губ, невдалих падінь. Перша фаза нападу — аура (провісник судомного нападу) спостерігається приблизно у половині випадків; цей стан не забувається хворими, і вони можуть про нього розповісти.

Найчастіше спостерігаються такі варіанти аур: гострий страх, зорові яскраві образи, тактильні й смакові відчуття, голосні звуки, посилення серцебиття, ядуха, болючі відчуття у грудях і животі, рясний піт, несподіваний біг, обертання навколо осі тіла, тупцювання на одному місці, гостра депресія чи відчуття неймовірного щастя, слухові уривчасті галюцинації, відчуття інсценізації.

У стані аури свідомість порушена, тому хворі не можуть запобігти розвитку другої фази епілептичного нападу. Друга фаза — тонічна: хворий падає, м'язи тіла різко скорочуються і стають напруженими, голова закинута. Від різкого скорочення м'язів грудної клітки хворий видає різкий звук, можливе мимовільне сечовипускання і дефекація. Свідомість хворого глибоко потьмарена — зіниці не реагують на світло, зникає болюча і тактильна чутливість. Третя фаза — клонічна, коли безладне скорочення м'язів тіла призводить до того, що хворий тіпається в судомах, на губах з'являється піна, іноді пофарбована в червоний колір через прикушування язика і щік, обличчя починає кривитися внаслідок скорочення м'язів. Через кілька хвилин судомний напад переходить у четверту фазу. Хворий затихає, у нього відновлюються ритмічний подих і серцебиття. Однак свідомість залишається глибоко потьмареною, можливий термінальний сон або стан психомоторного збудження з безцільною агресією, шарпанням, прагненням підвестись і піти. Загальна тривалість судомного нападу, включаючи ауру, може становити до п'яти хвилин. Після судомного нападу протягом доби, а іноді й більше часу хворі відчувають слабкість, розбитість, пригніченість. Власне судомний напад хворий забуває. Якщо під час нападу випадає одна з фаз, напад вважається абортивним.

Малий припадок виникає так само зненацька, як і великий, триває одну-дві хвилини, однак з такими самими фазами. Хворий не встигає впасти, свідомість тьмариться, вимова переривається, з'являються судомні посмикування окремих м'язів, обличчя блідне, погляд заклякає, спрямовується в одну точку або стає блукаючим. Через короткий час хворий повертається до перерваної розмови чи заняття.

Ще коротший напад називається абсансом; при цьому свідомість відключається на кілька секунд, судом не спостерігається. Про перенесені епілептичні напади (великі, малі, абсанси) хворі не пам'ятають через порушення свідомості. Частота нападів при епілепсії може бути різною. У разі сприятливого перебігу захворювання вони повторюються щонайбільше двічі на рік, у разі несприятливого — кілька разів на місяць чи тиждень, а іноді й кожного дня. Можлива серія судомних нападів (кілька разів на день). Якщо наступний судомний напад виникає одразу після попереднього на тлі неповного відновлення свідомості, такий стан називається епілептичним статусом. Такі стани небезпечні для життя хворого і потребують невідкладної медичної допомоги і стаціонарного лікування. Епілепсія може відбуватися як з одним типом нападів, так і з появою у клінічній картині нападів іншого типу, що свідчить про перехід перебігу хвороби в несприятливу форму.

Епілептичні еквіваленти — це нетривалі психічні розлади, що виникають замість судомного нападу зненацька, без провісників і так само зненацька закінчуються, хоча можуть тривати й довго. До типових епілептичних еквівалентів (пароксизмів) належать дисфорія (афективний пароксизм) і сутінковий розлад свідомості. Дисфорія — раптова поява гнівно-злісного чи злісно-тужного настрою, часто з агресією і люттю щодо оточуючих. У такі періоди хворі причепливі, конфліктні з найменшого приводу, не знаходять собі місця, виявляють схильність до завдання собі ушкодження (припікають шкіру цигаркою, дряпають, кусають руки або здійснюють руйнівні дії). Вони скаржаться на нездоланне бажання вчинити агресивні дії, відчувають неприємні відчуття у внутрішніх органах. Якщо переважають депресивні компоненти, у хворих виникають утруднення при інтелектуальній діяльності, неможливість зосередитись, неуважність. Дисфорії з підвищеним настроєм трапляються вкрай рідко, при цьому завжди виявляється гнівливий афект, і вони перебігають за типом "гнівливої манії". На висоті розвитку дисфорії свідомість іноді порушується як у разі оглушення.

Найбільше значення в судово-психіатричній практиці мають сутін-кові розлади свідомості, які так само належать до психічних еквівалентів судомних нападів, що можуть з'являтися замість таких нападів. Виникають сутінкові розлади свідомості зненацька і в одних випадках поведінка хворих залишається зовні впорядкованою, коли вони виявляють формально правильне орієнтування в навколишньому середовищі, часі та здатні підтримувати мовний контакт. Часто такий стан змінюється несподіваною агресією, злостивістю, руйнівними діями. Іноді сутінкові стани починаються одразу з великого афективного напруження з перевагою злісного афекту, дезорієнтації в місці, часі, власній особистості й нецілеспрямованого і хаотичного психомоторного збудження з агресивними та руйнівними діями.

В окремих випадках у структурі сутінкових розладів свідомості виникають галюцинаторно-маячні симптоми з яскравими зоровими, слуховими та нюховими галюцинаціями. Характерна ознака цих станів полягає в тому, що попри глибоко порушену свідомість хворі здатні виконувати цілеспрямовані дії: перейти вулицю перед транспортом, що рухається, відімкнути ключем двері тощо. Сутінкові розлади свідомості такого типу можуть тривати від години до кількох днів. Хворий виходить з такого стану поступово, зазвичай напад закінчується сном з подальшою амнезією, хоча можливе відновлення в пам'яті уривчастих психопатологічних переживань.

Сутінкові розлади свідомості іноді набирають форми амбулаторних автоматизмів, коли хворі виходять з будинку, бродяжать, переїжджають з міста до міста, часто оговтуються в незнайомому місці й не пам'ятають шляху свого пересування.

Сомнамбулізм (лунатизм, сноходіння) — це амбулаторний автоматизм, що настає під час сну. Хворі, що перебувають у сутінковому розладі свідомості й у стані амбулаторного автоматизму, становлять підвищену соціальну небезпеку, часто здійснюють важкі протиправні дії, спрямовані проти особистості.

Крім судомних нападів та їх еквівалентів епілепсія завжди проходить зі змінами особистості, що спостерігаються на ранніх етапах захворювання і є важливим діагностичним критерієм. Діапазон особистіших змін великий і коливається від неявно виражених до глибоких з поступовим формуванням специфічного епілептичного слабоумства. При цьому з'являються загальмованість процесів мислення, схильність до застрягання на малоістотних деталях, утрудненнях при вирізнюванні основних і другорядних деталей і обставин. Через це хворий розповідає про різні події довго, він стає багатослівним, захоплюється деталями і ніяк не може розповісти головного. Це утруднює його спілкування з оточуючими і засвоєння нового матеріалу, погіршує відтворення колишнього досвіду. У змінах особистості значне місце займають афективні розлади, коли хворі стають злопам'ятними, уразливими, помстливими, надлишково ощадливими. У них можуть з'явитися перебільшена педантичність, пунктуальність, прагнення підтримувати чіткий порядок у своїх речах, одязі, домашніх справах. Коливанням настрою властива полярність від гнівно-злісного до удаваного улесливо-доброзичливого. Хворі на епілепсію повільні у рухах, скупі на мімічні реакції, одноманітні у поведінці, підкреслено релігійні.

Перебіг епілепсії завжди хронічний, однак можливе зупинення (стабілізація) процесу під впливом терапевтичних заходів. Лікування хворих спрямоване на призупинення судомних нападів та їх еквівалентів і будується за графіком застосування препаратів залежно від виду епілептичних нападів та їх частоти. Зовнішні чинники — вживання алкоголю, стреси, соматичні та інфекційні захворювання, інтоксикації — сприяють загостренню епілепсії. При довготривалому перебігу хвороби у хворих формується своєрідне епілептичне слабоумство.

Процес судово-психіатричної оцінки психічних порушень, властивих епілептичній хворобі, складний. Утруднення виникають, як правило, при ретроспективному діагностуванні цього захворювання, тому що у процесі експертизи, навіть стаціонарної, не завжди спостерігаються епілептичні напади та їх еквіваленти. У таких випадках експерти аналізують медичну документацію і дані лабораторних досліджень. Електроенцефалографічне дослідження дає змогу в переважній кількості випадків виявити специфічну епілептичну біоелектричну активність головного мозку, що спостерігається у хворих на епілепсією навіть під час лікування. При встановленні діагнозу необхідно довести наявність чи відсутність тих чи інших судомних нападів або станів порушеної свідомості в момент вчинення особою правопорушення. Під цим оглядом найбільше судово-психіатричне значення мають великі й малі судомні напади, а також сутінкові розлади свідомості.

Хворим на епілепсію через наявність у них короткочасних станів порушеної свідомості не рекомендується працювати з механізмами, що рухаються, а також на висоті. Однак практика засвідчує, що ці правила іноді порушуються, і хворі на епілепсію іноді отримують права на керування транспортним засобом.

Велику небезпеку хворі на епілепсію становлять у стані сутінкового розладу свідомості. Особливості психічних розладів у цих хворих виявляються в непрогнозованості часу їх виникнення і характеру перебігу, що може призводити до важких протиправних діянь. До діагностичних ознак належать раптовість виникнення у хворого патологічного стану, незвичайність поведінки, відсутність зрозумілого мотивування вчинків, незвичайна мовна продукція, що відбиває хворобливі переживання, критичний вихід зі стану, відчуття відстороненості щодо вчиненого. Посилання підекспертних на незапам'ятовування подій є ознакою сутінкового стану свідомості тільки в сукупності з іншими ознаками. Підекспертні, які вчинили правопорушення в сутінковому стані, підпадають під поняття тимчасового розладу психічної діяльності медичного критерію формули неосудності. З урахуванням повторюваності цих станів і необхідності лікування епілептичної хвороби до таких осіб обов'язково необхідно застосувати примусові заходи медичного характеру. Припинення примусових заходів медичного характеру і виписування хворих із психіатричних лікарень завжди пов'язано з ризиком повторення сутінкових станів. Тому такі хворі в подальшому мають постійно спостерігатись у психоневрологічних диспансерах за місцем проживання.

Правопорушення, які було вчинено особою у стані дисфорії, оцінюються диференційовано залежно від виразності психічних порушень. Неосудними визнаються підекспертні, в яких афективні розлади в момент вчинення правопорушення перебували на психотичному рівні. Крім того, підлягають екскульпації особи, в яких спостерігаються гострі, затяжні хронічні епілептичні психози. Вони підпадають під поняття хронічного психічного захворювання медичного критерію неосудності.

Під час судово-психіатричної експертизи оцінюється також частота судомних нападів та їх еквівалентів. При констатації великої частоти таких станів (понад п'ять разів на місяць) з урахуванням змін особистості та інтелектуально-мнестичних розладів такі хворі визнаються неосудними.

Неосудними визнаються також особи з ознаками епілептичного слабоумства. Примусові заходи медичного характеру рекомендують їм відповідно до загальних положень.

Особи, які страждають на епілептичну хворобу і засуджені до позбавлення волі, підлягають спостереженню й лікуванню в медичних установах у місцях позбавлення волі. При стійкому погіршенні психічного стану з формуванням ознак епілептичного слабоумства хворі можуть бути звільнені від подальшого відбування покарання і направлені на лікування до психіатричних установ МОЗ України.

Судово-психіатрична оцінка осіб, які страждають на епілепсію, у цивільному процесі зустрічається вкрай рідко. Як правило, йдеться про загальну дієздатність таких хворих. Хворі можуть бути визнані дієздатними і недієздатними з урахуванням ступеня й виразності слабоумства. У станах епілептичних нападів та їх параксизмів цивільні угоди укладати забороняється.

Хворі на епілепсію іноді стають свідками чи потерпілими у кримінальних справах. Судово-психіатрична оцінка їхнього стану щодо їх можливості правильно сприймати обставини і давати правильні свідчення, що мають значення для справи, різниться залежно від стадії перебігу захворювання і виразності психічних порушень.

Судово-психіатрична оцінка епілепсії складна, вимагає серйозного вивчення кожного конкретного випадку.

Наявність епілепсії не позбавляє хворого осудності. Тільки за наявності психічної деградації особи, епілептичного слабоумства, при психічних еквівалентах, коли хворий не здатний усвідомлювати свої дії і керувати своїми вчинками може йти мова про неосудність.

Список використаних джерел

1. Білецький Є. М. Судова медицина та судова психіатрія: навчальний посібник / Є. М. Білецький, Г. А. Білецька ; М-во освіти і науки України. — К. : Юрінком Інтер, 2004. — 190 с.
2. Жабокрицький С. Судова психіатрія: навчальний посібник / Сергій Жабокрицький, Анатолій Чуприков; Міжрегіональна академія управління персоналом . — К : МАУП, 2004. — 172 с.
3. Карягин В. Я. Повреждения острыми орудиями и оружием // Судебно-медицинская травматология. — М.,1977. — С. 127-136.
4. Марчук А. І. Судова медицина: Навч. посіб. -К., 1997.
5. Попов В. Л. Судебно-медицинская экспертиза: Справочник. -СПб., 1997.
6. Скопин И. В. Судебно-медицинское исследование повреждений рубящими орудиями. — М.,1960.
7. Соколова О. Судова медицина: курс лекцій / Олена Соколова, Юрій Азаров, Борис Михайличенко, ; М-во внутрішніх справ України, Київський юридичний інститут МВС. — К. : Вид. Паливода А.В., 2005. — 232 с.
8. Судебная медицина / За ред. В. Н. Крюкова. — М.,1990.
9. Судебная медицина / Под ред. В. В. Томилина. — М.,1997.
10. Судова медицина / За ред. А. С Лісового. — К.,2002.
11. Судова медицина/За ред. і. О. Концевичта Б. В. Михайличенка. -К., 1997.